Centrinė Pontine mielinolizė su karbamazepino sukeltu netinkamo antidiuretinio hormono sindromu ir jo valdymas: atvejo ataskaita ir literatūros apžvalga

Abstraktus

Agresyvus hiper- arba hipoosmolinių būklių gydymas gali sukelti osmosinės demielinizacijos sindromą. Aprašėme atvejį, kai 53-metų vyras pradėjo vartoti karbamazepiną bipoliniam afektiniam sutrikimui gydyti ir vėliau jam buvo diagnozuotas karbamazepino sukeltas netinkamos antidiurezinio hormono sekrecijos sindromas.

Spustelėkite, norėdami rasti testosterono cistanche deserticola vs tubulosa

Paciento psichinė būklė palaipsniui pagerėjo, kai hiponatremija buvo ištaisyta naudojant 3 procentų normalų fiziologinį tirpalą ir palaikomąjį gydymą. Į polikliniką pacientas kreipėsi sumišęs ir pakitusiu jutimu. Smegenų kompiuterinė tomografija parodė difuzinę smegenų atrofiją ir periventrikulinės išemijos demielinizacijos pokyčius, o magnetinio rezonanso tomografija parodė patobulintą smegenų kamieno dalį, apimančią tiltą, o tai rodo osmosinius demielinizacijos pokyčius.

Pradėta palaikoma ventiliacija ir palaikomasis gydymas, ištaisyta hiponatremija. Nors pacientą gydėsi gerai, jo prognozė vis tiek buvo niūri, todėl jis buvo išsiųstas namo su nurodymais imtis tolesnių veiksmų.

Įvadas

Osmotic demyelination syndromes, such as central pontine myelinolysis (CPM), cause damage to several brain regions, most frequently the pons. The fundamental pathophysiology is not hyponatremia per se but rather the quick correction (>12 mekv/l per 24 valandas) hiponatremijos [1]. MUT taip pat gali atsirasti esant lengvai hiponatremijai, kai korekcija yra lėtesnė. Tačiau dažniausiai tai atsitinka, kai natrio kiekio kraujyje korekcija viršija 12 mekv/l/dieną [2].

Būtina atsižvelgti į papildomus provokuojančius kintamuosius, tokius kaip lėtinė kepenų liga, diabetas ir alkoholizmas. Nors buvo užfiksuota daug pristatymų, pacientams dažnai pasireiškia greitai progresuojančių neurologinių simptomų ir psichinės būklės pokyčių, disfagija ir dizartrija [2-4]. Ši liga greitai progresuoja ir dažniausiai yra mirtina. Diagnozei patvirtinti naudojamas vaizdavimas, o magnetinio rezonanso tomografija (MRT) yra rekomenduojamas vaizdavimo būdas, nes baltosios medžiagos hiperintensyvumas, lyginant su kompiuterine tomografija (KT), ir hipoatenuacija matomi atliekant tipišką T2-svertinį MRT [3,4 ].

Pagrindinės priežasties gydymas derinamas su palaikomuoju gydymu. Naujausi tyrimai atskleidė gerokai pagerėjusią prognozę, o maždaug 33-50 proc. pacientų – palankios pasekmės. Priešingai, tyrimai, atlikti iki vidurio{1}}, parodė, kad mirtingumas yra 90-100 proc. Maždaug 24-39 proc. pacientų pasiekia problemos sprendimą, o 16-34 proc. pacientų yra nepriklausomi visose kasdienio gyvenimo srityse [5-7].

Priešingai, maždaug 33-55 proc. pacientų nereikės priežiūros, galiausiai reikės gydymo arba jie mirs. Hiponatremija kartu su hipokalemija, 114 mmol/l sunki hiponatremija ir pastebimas budrumo sumažėjimas yra prastų rezultatų rodikliai. Nepaisant uždelsto osmosinės demielinizacijos sindromo išsivystymo, laipsniško hiponatremijos išnykimo ir simptomų sunkumo, dėl CPM šis atvejis ypač vertas dėmesio.

Be to, budrumo ir stebėjimo sunkumus padidina tuo pat metu esantis psichikos sutrikimas.

Bylos pristatymas

Į skubios pagalbos skyrių buvo pristatytas 53-metų vyras, kurio pagrindiniai skundai dėl dažnesnio šlapinimosi, vieno mėnesio bendro silpnumo, galvos svaigimo ir pasikeitusio elgesio pastarąsias tris dienas. Jo ankstesnė medicininė istorija atskleidė lėtinę subdurinę hematomą, dėl kurios jam buvo atlikta dekompresinė kaukolės pašalinimas prieš trejus metus, ir bipolinis afektinis sutrikimas per pastaruosius 20 metų. Jis atitiko savo vaistus, įskaitant 300 mg karbamazepino du kartus per parą ir 2 mg lorazepamo vieną kartą per parą.

Fizinės apžiūros metu kraujospūdis buvo 114/76 mmHg, pulso dažnis – 84/min., SpO2 – 97 proc. kambario ore. Jis atrodė išblyškęs, gelta buvo be pedalo edemos, o jo Glazgo komos skalės (GCS) balas buvo 13/15. Sisteminis tyrimas buvo normos ribose. Jis neturėjo karščiavimo, dizurijos, nikturijos ar hematurijos. Įprasti nenormalūs biocheminiai parametrai priėmimo metu parodyti 1 lentelėje. Visi tyrimai rodė sunkią hiponatremiją, o plazmos osmoliškumas buvo mažesnis nei 275 mOsm/kg.

Visiškas šlapimo tyrimas atskleidė didelį natrio kiekį šlapime (39 mEq/l) ir šlapimo osmoliškumą (111 mOsm/kg). Buvo gautos endokrininės ir psichiatrinės išvados. Integravus klinikinius simptomus ir laboratorinį tyrimą, buvo atlikta preliminari vaistų sukelto netinkamo antidiuretinio hormono sindromo (SIADH) diagnozė.

Karbamazepino vartojimas buvo nedelsiant nutrauktas, o sunki hiponatremija buvo gydoma per 24 valandas, naudojant 3 procentų normalų fiziologinį tirpalą 0,5 mekv/l per valandą greičiu ir palaikomąjį gydymą. Jis gerai reagavo į gydymą, o elektrolitų pusiausvyros sutrikimas buvo sėkmingai ištaisytas, kaip parodyta 1 lentelėje. Jis buvo išleistas penktą gydymo į ligoninę dieną po to, kai pagerėjo klinikiniai simptomai. Jo psichiatriniai vaistai taip pat buvo pakeisti į haloperidolio tabletę po 2,5 mg du kartus per parą, 10 mg melatonino vieną kartą per parą ir, jei reikia, 25 mg kvetiapino.

Po dviejų savaičių stebėjimo jam vėl pasireiškė sumišimas ir pakitęs jutimas, o po to neaiški kalba ir sunku vaikščioti. Sisteminis tyrimas atskleidė hiperrefleksiją, visų galūnių hipertoniškumą, nistagmą ir oftalmoplegiją. Jis buvo paguldytas į intensyviosios terapijos skyrių ir intubuotas dėl prastos GKS ir padidėjusios aspiracijos rizikos. Jam buvo atlikta smegenų kompiuterinė tomografija, kuri atskleidė gliozę dešinėje priekinėje ir kairėje parietalinėje srityse ir difuzinę smegenų atrofiją su periventrikuliniais išeminiais demielinizacijos pokyčiais (1A, 1B pav.). MRT atskleidė stiprėjantį smegenų kamieno pažeidimą, įskaitant tiltą, rodantį osmosinius demielinizacijos pokyčius (2 pav.).

Jis gavo palaikomąjį gydymą, o elektrolitų disbalansas buvo ištaisytas. Slaugant pacientą buvo taikomas multidisciplininis požiūris, apimantis įvairias specialybes. Galiausiai jis sureagavo į gydymą ir septintą dieną tapo sąmoningas; tačiau standumas ir hiperrefleksija išliko. Jis buvo išrašytas pagal nepertraukiamus fizinės reabilitacijos ciklus, reguliariai stebint.

Diskusija

CPM yra kliniškai kintantis demielinizuojantis sutrikimas [8]. Ekstrapontininė mielinolizė (EPM) arba centrinė ir ekstrapontininė mielinolizė yra du terminai, naudojami apibūdinti būklę, kai demielinizacija stebima už tilto ribų [9]. Ligos sunkumas gali svyruoti nuo atsitiktinio besimptomio aptikimo vaizduojant iki komos ar mirties. Galima pastebėti tipišką neuropsichiatrinių simptomų, tokių kaip emocinis labilumas, slopinimas ir kitas keistas elgesys, derinį.

Neurologiniai CPM simptomai yra generalizuoti traukuliai, sumišimas, eisenos nestabilumas ir dizartrija [10]. Dažniausia CPM priežastis yra greita hiponatremijos korekcija pacientams, sergantiems elektrolitų įtampą sukeliančiomis sąlygomis, pvz., alkoholizmas, imunosupresija po transplantacijos, netinkama mityba su pagrindinėmis ligomis, virškinimo trakto sutrikimai su ūminiais elektrolitų anomalijomis, SIADH, inkstų liga ir didelio intensyvumo. pratimas [11,12].

Ūminė hiponatremija (vystymas per 48-valandą) paprastai sukelia sunkesnę paciento būklę nei lėtinė hiponatremija (vystymasis trunka ilgiau nei 48-valandą). Vis dėlto lėtinė hiponatremija gali rodyti didesnę CPM riziką dėl kompensacinių mechanizmų, susijusių su tirpių medžiagų praradimu, todėl pacientams kyla didesnė rizika susirgti CPM [13].

Ūminės hiponatremijos fazės metu vanduo iš kraujotakos patenka į smegenis, todėl smegenų ląstelės plečiasi [14]. Smegenų ląstelės greitai praranda neorganinius osmolitus, kad atkurtų normalų ląstelių tūrį, reaguodamos į hiponatremiją. Smegenys gali greitai kaupti elektrolitus, kad grįžtų į normalią osmosinę pusiausvyrą, jei hiponatremijos būklė ištaisoma šios ūminės fazės metu. Tik pažeidžiamiausi pacientai, tokie kaip menstruacinės moterys ir pacientai, sergantys hipoksemija, greičiausiai patirs smegenų sužalojimą dėl tūrio netekimo ir sutrikusių metabolitų.

Jei hiponatreminė būklė išlieka, smegenų ląstelės taip pat turi evakuoti organinius osmolitus (tokius kaip taurinas ir glutaminas) ir elektrolitus, kad visiškai grįžtų į normalų ląstelių tūrį. Palyginti su elektrolitais, organiniai osmolitai daug lėčiau juda iš tarpląstelinio į ekstraląstelinį tūrį [5]. Kad smegenys būtų osmosinėje pusiausvyroje su krauju, lėtinės hiponatremijos būkle smegenų ląstelių osmoliškumas turi būti mažas, o smegenų ląstelių tūris yra normalus [9].

Hiponatremija turi būti koreguojama lėtai, kad smegenų ląstelės turėtų pakankamai laiko susigrąžinti tiek neorganinius, tiek organinius osmolitus. Kraujo ir smegenų barjero funkcija kartais gali būti sutrikdyta dėl osmosinio streso, kurį sukelia greitas lėtinės hiponatremijos atstatymas, o tai gali reikšti kraujagyslių endotelio ląstelių tvirtų jungčių atsipalaidavimą [6].

Ši procedūra gali suteikti kenksmingoms cheminėms medžiagoms (komplementų sistemai) prieigą prie mielino. Taip pat buvo pasiūlyta, kad kraujagyslių endotelio ląstelės osmosinio streso metu išskiria kitas medžiagas, tokias kaip plazminogeno aktyvatoriai ir citokinai, kurios gali pakenkti mielinui. Kitas paaiškinimas yra tas, kad mielino skaidymas atsiranda dėl sutrikusio kalio sifono, kuris neseniai buvo pasiūlytas dėl kitų demielinizuojančių ligų. Tai patvirtina struktūrų, panašių į Rosenthal skaidulas, atradimas perivaskuliniuose astrocituose [15].

Hiponatremija yra galimas daugelio neuropsichiatrinių vaistų šalutinis poveikis. Maždaug 10-25 procentų pacientų, sergančių nuolatine psichikos liga, gali būti pirminė polidipsija, o tai padidina hiponatremijos ir ankstyvos mirties riziką [16]. Karbamazepinas, serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI), tricikliai antidepresantai, opioidai ir polifarmacija su keliais antipsichoziniais vaistais yra pagrindinės vaistų klasės, kasdien vartojamos neuropsichiatrijoje, kai hiponatremija yra šalutinis poveikis arba pranešama apie pasireiškimą po vartojimo [17].

Kiti dažnai skiriami vaistai, didinantys hiponatremijos riziką, yra druską prarandantys diuretikai, tabakas, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo ir acetaminofenas [16,17]. Norint nuspręsti, ar iš pradžių hiponatremiją koreguoti įprastu fiziologiniu tirpalu ar daug lėčiau, trumpam laikui naudojant hipertoninį 3 procentų fiziologinį tirpalą, būtina atlikti išsamų klinikinį įvertinimą ir suprasti skysčių bei elektrolitų pusiausvyrą. Esant sunkiai hiponatremijai (natrio<120 mEq/L) with neurologic symptoms, a hypertonic solution of 3% saline should be administered. 

Jei neurologinių simptomų nėra, pirmiausia reikia sutelkti dėmesį į lėtą natrio korekcijos greitį leidžiant į veną skysčius, kad būtų pasiektas greitis, kuris neviršija {{0}} mekv/l per 24 valandas. Skysčių infuzijos metu būtina kas keturias–šešias valandas stebėti natrio koncentraciją serume. Jei yra rimtų natrio pakitimų, natrio kiekį galima stebėti kas valandą. Pagrindinis tikslas yra koreguoti natrio kiekį serume ne didesniu kaip 0,5 mekv/val. greičiu [9,12].

Natrio kiekis serume turi būti tikrinamas per visą stabilizavimo fazę. Kadangi vazopresinas yra labai svarbus palaikant tinkamą druskos ir vandens balansą, konivaptanas, vazopresino V1A/V2 receptorių antagonistas, gali padėti gydyti ūminę euvoleminę hiponatremiją [3,15]. Po MUT gali atsirasti naujų pacientų gydymo būdų. Pastebėta, kad plazmaferezė ir intraveninė imunoglobulino injekcija pagerina rezultatus. Steroidai, simptominiai vaistai tam tikriems neurologiniams ar neuropsichiatriniams simptomams gydyti ir psichoterapija arba elgesio intervencijos, jei yra psichogeninė polidipsija, yra papildomi galimi gydymo būdai.

Išvados

CPM su karbamazepino sukeltu SIADH yra labai nedažnas, jo sergamumas ir mirtingumas yra didelis. MUT tebėra sąlyga, kurią neuropsichiatrai turi žinoti, ypač atsižvelgiant į daugelio neuropsichiatrinių vaistų, ypač karbamazepino, vartojimą ir psichikos ligas, dėl kurių gali kilti hiponatremijos rizika ir reikia atidžiai stebėti elektrolitų kiekį serume. Svarbiausia yra prevencija, nes dabartinis gydymas retai sukelia visišką pasveikimą.

Refrences

1 Lamotte G: Centrinė pontino mielinolizė, atsiradusi dėl greito hiponatremijos istorinės perspektyvos korekcijos su gydytoju Robertu Laureno. Neurol Sci. 2021, 42:3479-83. 10.1007/s10072-021-05301-3

2. Singh TD, Fugate JE, Rabinstein AA: Centrinė pontinė ir ekstrapontinė mielinolizė: sisteminė apžvalga. Eur J Neurol. 2014, 21:1443-50. 10.1111/en.12571

3. Lambeck J, Hieber M, Dreßing A, Niesen WD: Centrinė pontino melanozė ir osmosinės demielinizacijos sindromas. Dtsch Arztebl Int. 2019, 116:600-6. 10.3238/arztebl.2019.0600

4. King JD, Rosner MH: Osmosinis demielinizacijos sindromas. Am J Med Sci. 2010, 339:561-7. 10.1097/MAJ.0b013e3181d3cd78

5. Alleman AM: Osmosinės demielinizacijos sindromas: centrinė pontino mielinolizė ir ekstrapontininė mielinolizė. Semino ultragarso CT MR. 2014, 35:153-9. 10.1053/j.sult.2013.09.009 6. Graff-Radford J, Fugate JE, Kaufmann TJ, Mandrekar JN, Rabinstein AA: Klinikinės ir radiologinės centrinio pontino mielinolizės sindromo koreliacijos. Mayo Clin proc. 2011 m., 86:1063-7. 10.4065/mcp.2011.0239

7. Tan AH, Lim SY, Ng RX: Osmosinės demielinizacijos sindromas su besivystančiais judėjimo sutrikimais. JAMA Neurol. 2018, 75:888-9. 10.1001/jamaneurol.2018.0983

8. Bose P: Centrinė pontino mielinolizė ir osmosinės demielinizacijos sindromai: atviras ir uždarytas atvejis? Acta Neurol Belg. 2021, 121:849-58. 10.1007/s13760-021-01634-0

9. Kleinschmidt-Demasters BK, Rojiani AM, Filley CM: centrinė ir ekstrapontininė mielinolizė: tada...ir dabar. J Neuropathol Exp Neurol. 2006, 65:1-11.

10.1097/01.jnen.0000196131.72302.{5}}. Seok JI, Lee DK, Kang MG, Park JH: Neuropsichologiniai ekstrapontininės mielinolizės radiniai be centrinės pontininės mielinolizės. Elgesys Neurol. 2007, 18:131-4. 10.1155/2007/980643

11. Norenberg MD: Centrinė pontino mielinolizė: istoriniai ir mechaniniai svarstymai. Metab Brain Dis. 2010, 25:97-106. 10.1007/s11011-010-9175-0

12. Peri A: hiponatremijos valdymas: priežastys, klinikiniai aspektai, diferencinė diagnostika ir gydymas. Ekspertas Rev Endocrinol Metab. 2019 m., 14:13-21. 10.1080/17446651.2019.1556095

13. Odier C, Nguyen DK, Panisset M: Centrinė pontinė ir ekstrapontinė mielinolizė: nuo epilepsijos ir kitų apraiškų iki kognityvinės prognozės. J Neurol. 2010, 257:1176-80. 10.1007/s00415-010-5486-7

14. Pasantes-Morales H, Cruz-Rangel S: Smegenų tūrio reguliavimas: osmolitų ir akvaporino perspektyvos. Neurologijos. 2010, 168:871-84. 10.1016/j.neuroscience.2009.11.074

15. Lohrberg M, Winkler A, Franz J ir kt.: astrocitų trūkumas trukdo parenchiminėms oligodendrocitų pirmtakų ląstelėms pasiekti mielinizuojančią būseną esant osmolitų sukeltai demielinizacijai. Acta Neuropathol Commun. 2020, 8:224. 10,1186/s40478-020-01105-2

16. Crosland L, Longcroft-Wheaton G, Fraser J, Stone A: Antidepresantai, tiazidiniai diuretikai ir alkoholizmas: centrinio pontino mielinolizė laukia? Br J Hosp Med (Londonas). 2009, 70:296-7. 10.12968/hmed.2009.70.5.42237

17. Saner FH, Koeppen S, Meyer M ir kt.: Centrinės pontino mielinolizės gydymas plazmafereze ir imunoglobulinais pacientams, kuriems persodintos kepenys. Transpl Int. 2008, 21:390-1. 10.1111/j.{6}}.2007.00608.x