Gyvo donoro inkstų transplantacijos rezultatai: donoro inkstų funkcijos vaidmuo
Mar 22, 2022
Įvadas Nuo pirmojo sėkmingoinkstų persodinimas, gyvas donorasinkstų persodinimas(LDKT) buvo laikoma geriausia gydymo galimybe galutinėje stadijojeinkstų liga(ESKD) [1–5]. Viena iš svarbiausių sėkmingos transplantacijos prielaidų yra kruopštus donoro pasirinkimas: amžius, inkstų funkcija, lyties atitikimas ir kūno svoris buvo susiję su padidėjusiu transplantato išgyvenamumu [6–8]. Apskritaiinkstasdonorystė yra saugi [9–11], nors keli tyrimai rodo nedidelį, bet reikšmingą ESKD rizikos padidėjimąinkstasdonorų [12, 13]. Nors rizika išlieka labai maža, ji buvo susijusi su de novo atsiradimuinkstų ligos[12] arba antrinis dėl nutukimo, diabeto ir hipertenzijos, kurių visų padaugėjo visoje populiacijoje per pastaruosius 2 dešimtmečius [13]. Glomerulų filtracijos greičio (GFR) slenkstis, leidžiantisinkstasdonorystė nėra vienareikšmiškai apibrėžta ir dabartinėse rekomendacijose svyruoja nuo 50 iki 90 ml/min/1,73 m2 (1 lentelė) [14–16]. KDIGO gairėse nurodoma, kad 90 ml/min 1,73 m2 arba didesnis GFR yra priimtinas donorystei, o jei GFR yra nuo 60 iki 89 ml/min 1,73 m2, sprendimas turi būti pagrįstas demografiniu ir sveikatos profiliu; GFR mažesnis nei 60 ml/min 1,73 m2 yra laikomas kontraindikacija donorystei [15]. Tačiau po gairių paskelbimo kai kurie autoriai patarė būti atsargiems vertinant donorus, kurių apskaičiuotas GFR (eGFR) yra nuo 60 iki 89 ml/min 1,73 m2 [17]. Pagal Britanijos transplantacijos draugijos gyvenimo gairesinkstasdonoro transplantacija, saugi išankstinės donorystės ribainkstų funkcijayra toks, kuris po donorystės palieka pakankamai funkcijų, kad būtų palaikoma normali donoro sveikata (arba minimalus absoliutus sveikatos pablogėjimas), nepakenkiant gyvenimo trukmei [16]; ši riba keičiama pagal amžių ir lytį.
Raktažodžiai;Lėtiniams pacientams; Inkstų persodinimas; Gyvas donoras; Išgyvenimas; Lėtinė inkstų liga
CISTANCHE PAGERINS INKSTŲ/INKSTŲ LIGĄ
Organų trūkumas ir LDKT mažėjimas kai kuriose šalyse yra rimta priežastis bandyti išplėsti donorų atrankos kriterijus. 2006 m. buvo įvestas terminas „sudėtingi gyvi donorai“, siekiant apibrėžti donorus, kurie neatitinka gairėse siūlomo profilio, tačiau kurie vis tiek gali būti donorai, jei nėra aiškių kontraindikacijų [18]. Retkarčiais pranešimai rodo, kadinkstasdonorystė gali būti atliekama be komplikacijų su sudėtingais gyvais donorais, net jei eGFR mažesnis nei 45 ml/min [19, 20]. Tačiau dauguma transplantacijos centrų mano, kad donoro tinkamumo slenkstis yra 80 ml/min/1,73 m2, o šis pasirinkimas 2005–2017 m. JAV padidėjo nuo 67 iki 74 proc. mažesnis už tikėtiną amžiaus eGFR sumažėjo nuo 25 iki 22 procentų [21]. Buvo pasiūlyta, kad donoro inkstų funkcija turėtų būti vertinama atsižvelgiant į amžių ir numatomą donoro ir recipiento išgyvenamumą, nes vyresnio amžiaus donorai, kurių nežymiai susilpnėjęs.inkstų funkcijagalėtų būti šaltinis, padedantis patenkinti didėjantį inkstų persodinimo poreikį vyresnio amžiaus pacientams [22, 23].
Beveik intuityviai manoma, kad donoras, turintis žemą GFR, buvo susijęs su didesne transplantato praradimo rizika [24] arba sumažėjusia transplantato funkcija po 1 metų [25], tačiau JAV atliktas didelis tyrimas nerado skirtumų, dichotomizuojančių donoro eGFR esant 80 ml/min. [26]. Tiesą sakant, ilgalaikis donoro poveikisinkstų funkcija,šiuo metu priimtuose gavėjo diapazonuoseinkstų funkcija,vis dar diskutuojama ir nedaugelis tyrimų įvertino šią problemą (2 lentelė). Šiame kontekste siekėme apžvelgti gyvenimo ypatybesinkstasdonorų viename siuntimo inkstų transplantacijos centre, turinčiame reikšmingą LKDT aktyvumą, siekiant patikrinti donoro eGFR poveikį ir nustatyti kitus kintamuosius, kurie galėtų prisidėti prie atrankos kriterijų moduliavimo.
Metodai Tyrimo populiacija Retrospektyviai įvertinome visas iš eilės suaugusių gyvų inkstų transplantacijos donorų ir recipientų poras, kurioms buvo atlikta transplantacija nuo 2005 m. rugsėjo 1 d. iki 2016 m. liepos 30 d. Centre Hospitalier Universitaire Grenoblyje, trečiame pagal dydį LDKT centre Prancūzijoje. Centro imunosupresijos protokolą sudaro indukcinė terapija tiroglobulinu ir palaikomoji terapija kalcineurino inhibitoriais (daugiausia takrolimuzu) ir mikofenolato mofetiliu, atsižvelgiant į ankstyvo steroidų nutraukimo politiką per 3 mėnesius nuo transplantacijos. Tolesni duomenys iki 3 metų poinkstų persodinimasbuvo įvertinti 2019 m. birželio 30 d. Poros su nepilnais duomenimis apie gavėjoinkstų funkcijabuvo neįtraukti.
Rezultatų priemonėsApie donorus rinkome demografinius duomenis, serumo Cr, eGFR, apskaičiuotą pagal CKD-EPI lygtį [27], bipolinį inkstų ilgį, išmatuotą ultragarsu, ir KMI donorystės metu. Recipientams rinkome demografinius duomenis ir serumo Cr bei eGFR, apskaičiuotus pagal CKD-EPI lygtį, praėjus 3, 12, 24 ir 36 mėnesiams po transplantacijos su ± 1 mėnesio tolerancija kiekvienu laiko momentu.
Statistinė analizėStatistinė analizė atlikta naudojant programinę įrangą GraphPad Prism v7.0 (GraphPad Software, La Jolla, CA, JAV) ir SPSS v23.0 (IBM Corp., Foster City, CA, JAV). Parametriniai duomenys pateikiami kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis, o kategoriniai kintamieji pateikiami procentais arba absoliučiais skaičiais. Kiekybiniai kintamieji buvo lyginami naudojant vienpusį arba dvipusį ANOVA, po kurio buvo atliktas Tukey daugkartinio palyginimo testas, o kokybiniai kintamieji buvo lyginami naudojant Fišerio tikslų testą. Buvo įvertinta tiesinė regresija tarp recipiento eGFR ir donoro eGFR, amžiaus, KMI ir inkstų dydžio kiekvienu laiko momentu (ty 3, 12, 24 ir 36 mėnesius). Logistinė regresija buvo įvertinta tarp recipiento eGFR (naudojamas kaip tęstinis kintamasis) ir lyties atitikimo (taip arba ne) ir transplantacijos metų (dichotomizuota mediana, kuri buvo 2012) kiekvienu laiko momentu. Nekolinearinės, statistiškai ar kliniškai reikšmingos kovariacijos buvo analizuojamos daugialypės kintamosios regresijos analize. Aiškinamųjų kintamųjų koreliacija buvo patikrinta naudojant Pearsono koreliacijos testą ir kelių kintamųjų regresijos modelį ir patikrinta naudojant likutinę analizę (prieinama kaip internetinė tiekimo medžiaga; visą internetinę tiekimo medžiagą žr. www.karger.com/doi/10.1159/ 000512177). P < 0,05="" buvo="" laikomas="" statistiškai="">
Rezultatai Pradiniai duomenysNuo 2005-09-01 iki 2016-06-30 studijų centre buvo atliktos 136 gyvo donoro inkstų transplantacijos.Inkstų funkcija90 atvejų buvo gauti pradiniai duomenys (donoras ir recipientas) ir recipiento duomenys visais intervalais. Vidutinis transplantacijos amžius buvo 51,47 ± 10,95 donorų ir 43,04 ± 13,52 recipientų. Iš 58 gavėjų 26 buvo vyrai. Donorų vidutinis CKD-EPI eGFR buvo 91,99 ± 15,37 ml/min/1,73 m2 (3 lentelė; 1 pav.).
Aprašomoji analizė90 donoro ir recipiento porų buvo suskirstytos į tretinius pagal donoro eGFR: (i)<85.33 ml/min/1.73="" m2="" ,="" (ii)="" between="" 85.33="" and="" 98.30="" ml/min/1.73="" m2="" ,="" and="" (iii)="" ="">98,30 ml/min/1,73 m2 (4 lentelė). Visi tiriamieji buvo baltaodžiai, išskyrus 1 donorų ir recipientų porą trečiajame trečiajame aukšte, kuri buvo kilę iš Afrikos. 6 gavėjams tai buvo antrasisinkstų persodinimas(1 pirmajame, 2 antrajame ir 3 trečiame trečdalyje). Vienam pirmos pakopos pacientui 12 mėnesį pasireiškė ūminis ląstelių atmetimas, 2 pacientams iš antro trečiojo pakopos pasireiškė pradinės ligos atkrytis (sarkoidozė ir židininė segmentinė glomerulosklerozė), o 1 trečios pakopos pacientui pasireiškė pradinė liga (židininė). segmentinė glomerulosklerozė). Nė vienas donoras ar recipientas nemirė ir jam nereikėjo dializės per tiriamąjį laikotarpį. Apskritai, trečiojo trečiojo pakopos recipientų inkstų funkcija per visą stebėjimo laikotarpį buvo geresnė, palyginti su pacientais, gavusiais pirmąjį tretilį (p < 0,05)="" (2="">
Vienamatė regresinė analizė Donoro inkstų funkcija teigiamai koreliavo su transplantato funkcija po 3, 12 ir 24 mėnesių (p=0.001, 0.0 atitinkamai 3 ir 0,016), bet ne 36 mėnesius (5 lentelė). Do nor amžius ir donoro inkstų funkcija reikšmingai ir atvirkščiai koreliavo (p < 0,0001,="" r2="" 0,323).="" be="" to,="" donoro="" amžius="" parodė="" atvirkštinę="" koreliaciją="" su="" recipiento="" inkstų="" funkcija="" visais="" laiko="" momentais="" (5="" lentelė).="" 3="" paveiksle="" parodyta="" recipiento="" inkstų="" funkcija,="" suskirstyta="" pagal="" donorų="" amžiaus="" vidurkį.="" donoro="" inksto="" dydis="" parodė="" tiesioginę="" koreliaciją="" su="" recipiento="" transplantato="" funkcija,="" statistiškai="" reikšmingai="" pasiekęs="" 12="" ir="" 24="" mėnesius="" (p="0,034" ir="" 0,014="" atitinkamai)="" (5="" lentelė).="" donoro="" kmi,="" donoro="" ir="" recipiento="" lyties="" atitikimas="" ir="" transplantacijos="" metai="" reikšmingai="" nesusiję="" su="" recipiento="" inkstų="" funkcija="" (5="">
Kelių kintamųjų tiesinės regresijos analizėKadangi donoro eGFR ir donoro amžius rodė kolineariškumą, mes išbandėme juos atskirai 2 daugiamatiuose modeliuose: 1 modelis – donoro eGFR, KMI ir inkstų dydis ir 2 modelis – donoro amžius, KMI ir inkstų dydis. KMI buvo įtrauktas į modelį dėl jo klinikinės reikšmės [28]. Nebuvo aptiktas donoro KMI, eGFR ir inkstų dydžio kolineariškumas. Donoro eGFR buvo reikšmingai susijęs su recipiento eGFR iki 24 stebėjimo mėnesio (6 lentelė). Donoro amžius buvo nepriklausomai susijęs su recipiento inkstų funkcija kiekvienu laiko momentu (7 lentelė). Pagal antrąjį daugelio kintamųjų regresijos modelį donoro KMI reikšmingai koreliavo su transplantato funkcija iki 24 mėnesių (7 lentelė). Vėliau buvo sukurtas trečiasis modelis, skirtas prisitaikyti prie donoro amžiaus ir eGFR poveikio. Šiame modelyje donoro KMI reikšmingai koreliavo su transplantato funkcija iki 24 mėnesių (8 lentelė). Kiekvieno modelio tinkamumas buvo patikrintas naudojant likutinę analizę (žr. internetinę tiekimo medžiagą).
CISTANCHE PAGERINS INKSTU/INKSTŲ DIALIZĘ
Diskusija
Gyvo inksto transplantacija, kurios rezultatai priklauso nuo kruopštaus donoro ir recipiento atrankos, pasirodė esąs optimalus ESKD gydymo būdas [29]. Skirtingos gairės siūlo skirtingus eGFR donorystės slenksčius, ir vis dar nežinoma, ar šiek tiek susilpnėjusi inkstų funkcija turi įtakos transplantato funkcijai (2 lentelė). Mūsų tyrimo tikslas buvo surinkti informaciją, kuri galėtų padėti atsakyti į šį klausimą. Šiuo tikslu nusprendėme ištirti 90 donorų ir recipientų porų su išsamiais duomenimis apie recipientus per 3-metų stebėjimo laikotarpį po transplantacijos. Kaip ir tikėtasi, didesnis donoro eGFR dažniausiai buvo susijęs su geresniu recipiento eGFR. Tačiau tai yra pagrindinė tyrimo išvada – poveikis donoruiinkstų funkcijalaipsniškai sumažėjo per tą laiką, o reikšmingumas buvo prarastas praėjus 36 mėnesiams po transplantacijos. Ir atvirkščiai, ryšys su donoro amžiumi yra reikšmingas visais laiko momentais. Kadangi amžius ir eGFR rodo stiprią atvirkštinę koreliaciją, tai rodo, kad donoro amžius yra pagrindinis veiksnys nustatant poveikį recipiento eGFR. Tačiau atkreiptinas dėmesys į tai, kad eGFR kreivės nuolydis gavėjuose yra panašus, net jei
starting point is different when dichotomizing for the donor's age at the median of 51 years (Fig. 3). Likewise, recipients of kidneys from donors in the lowest eGFR tertile do not display a steeper decrease in eGFR compared to those grafted from a donor in a higher tertile. Our data are in keeping with the observations of Young and colleagues [26] who did not find differences in graft function in recipients from donors with an eGFR lower or >80 ml/min/1,73 m2. Senėjimas yra susijęs su praradimuinkstų funkcija,taigi, amžius ir glomerulų filtracijos greitis yra glaudžiai susiję [30, 31]. Nėra bendro susitarimo dėl to, ar
LŠL apibrėžimas turėtų būti pakeistas, kad būtų atsižvelgta į pokyčius, pastebėtus vyresnio amžiaus žmonėms [32–34]. Nepaisant to, vyresnio amžiaus žmonių funkcinis rezervas yra sumažėjęs, net jei GFR buvo išsaugotas [35]. Gairėse nenustatyta viršutinė donoro amžiaus riba [15], tačiau kai kurios rekomenduoja būti atsargiems, kai potencialūs donorai yra vyresni nei 50 [14] arba 60 metų [16]. Klinikiniai tyrimai davė prieštaringų rezultatų: Pena De La Vega ir jo kolegos [36] nerado skirtumo tarp vyresnių ar jaunesnių nei 50 metų donorų transplantacijos rezultatų, o Veroux ir jo kolegos [6] pastebėjo, kad donoro amžius turėjo reikšmingos įtakos transplantacijos rezultatams. gavėjo amžiaus.
Neseniai atlikta apklausa, apibūdinanti JAV transplantacijos centrų požiūrį į gyvenimąinkstasdonorų kandidatų parodė, kad nuo 2005 m. buvo taikomi ne tokie griežti amžiaus kriterijai. 2005–2017 m. centrų, kuriuose nėra nustatytos viršutinės donorystės amžiaus ribos, dalis išaugo nuo 59 iki 68 proc. Iš centrų, kurie vis dar taikė absoliučią viršutinę amžiaus ribą, dažniausiai nustatyta 70 metų riba, o 2005 m. – 65 metai [21]. Panaši tendencija priimti vyresnio amžiaus donorus pastebėta Prancūzijoje [37]. Nutukimas kelia vis didesnį susirūpinimą Vakarų pasaulyje ir nutukusių žmonių skaičiųinkstasTikėtina, kad ateityje donorų daugės [38–40]. Literatūra dar kartą prieštaringa: kai kurie tyrimai parodė gerus pooperacinius rezultatus nutukusiems donorams [41] ir jųinkstas recipients [42], while others found that donor obesity is a risk factor for graft outcomes [28]. Our data are in keeping with this observation possibly because of the relatively small and homogeneous sample involved in the study and showed that the effect of kidney size or donor's BMI was negligible. The association between recipient's kidney function and BMI was only signed up to 24 months in the model considering donor's age, as well as in the model that combined the effect of donor's age and eGFR. This pattern highlights the need for larger prospective studies capable of further exploring these variables. Of note, however, is the fact that in our study average BMI of the donors was 24.28 kg/m2 and only 6 donors had a BMI >30 kg/m2, anksčiau nustatyta kaip rizikos riba [28]; todėl mūsų rezultatai turėtų būti interpretuojami atsargiai. Be to, ankstesni tyrimai nustatė ryšį su donoraisinkstasdydis ultragarsu arbainkstastūris kompiuterinės tomografijos metu arba operacijos metu ir recipiento inkstų funkcija [43–47]. Mūsų duomenys nepatvirtina glaudaus ryšio tarp donoro ir recipiento inkstų dydžioinkstų funkcija, galbūt dėl to, kad naudojama mažiau jautri technika [48].
CISTANCHE PAGERINS INKSTU/INKSTŲ SKAUSMĄ
Lyčių atitikimas yra svarbus veiksnys LDKT, ypač dėl to, kad tarp moterų ir vyrų donorų yra disproporcija [49]: mūsų tyrimas nepatvirtino prieštaringai vertinamos temos apie lyčių atitikimo vaidmenį nepriklausomai nuo kitų veiksnių [8, 50, 51]. Mūsų tyrimas turi keletą apribojimų. Visų pirma, jis yra monocentrinis ir nebuvo prieinami išsamūs duomenys apie visas donorų ir recipientų poras; be to, mes nepritaikėme imunosupresinio gydymo; galiausiai, dėl mūsų kohortos dydžio, mes norėjome atlikti regresijos modelį kiekvienu laiko tašku, o ne pritaikyti regresijos modelius pakartotiniams matavimams. Šiuos apribojimus gali iš dalies kompensuoti transplantacijos centre vykdomos gydymo ir chirurginės politikos homogeniškumas bei mažas ūminio atmetimo (1/90 atvejų) ir pirminės ligos pasikartojimo (3/90 atvejų) dažnis. Be to, nesant sudėtingesnių duomenų visais intervalais, pasikliovėme turimu eGFR. Tačiau mūsų tyrimas skirtas klinikinei auditorijai, o eGFR naudojimas yra įprasta daugelio transplantacijos centrų praktika [21] ir atitinka tarptautines gaires [15]. Galiausiai, šio tyrimo retrospektyvus pobūdis neleidžia atlikti tiriamų parametrų priežasties-pasekmės analizės.
Išvados
Mūsų tyrimas rodo, kad yra nedidelis, nors ir reikšmingas donoro poveikisinkstų funkcijatransplantacijos metu recipiento inkstų funkcijai per 3-metų stebėjimo laikotarpį. Tačiau šis nedidelis poveikis yra suderinamas su stabiliu transplantato eGFR stebėjimo laikotarpiu net ir recipientams iš donorų, kurių inkstų funkcija neoptimali. Nepaisant to, atsižvelgiant į keletą donoro savybių, atrodo, kad amžius yra stipresnis būsimos transplantato funkcijos prognozuotojas nei eGFR. Siūlome, kad eGFR būtų kliniškai subalansuotas su kitais klinikiniais ir demografiniais veiksniaisinkstų funkcija,tam tikrame amžiuje.
