Inkstų mainų ir altruistinės donorystės vertė sveikatai
Nov 10, 2023
SANTRAUKA
Tikslai:Gyvo donoro inkstų transplantacija(LTx) yra tinkamiausias gydymas pacientams, sergantiemsgalutinės stadijos inkstų liga. Inkstų mainaiprogramos (KEP) skatina LTx, palengvindamos donorų mainus tarp pacientų, kurie nesuderinami su jų donorais. Mes analizuojame ir maksimaliai padidiname KEPS veiksmingumą ir veiksmingumą iš sveikatosvertybinė perspektyva ir altruistinės donorystės vertė sveikataiKEP’uose. Metodai: Sukūrėme Markovo modelį, skirtą pacientų sveikatos rezultatams, kuris buvo įtrauktas į diskrečiųjų įvykių modeliavimo modelį, siekiant įvertinti paskirstymo politikos veiksmingumą KEP. Nauja paskirstymo politika, skirta maksimaliai padidinti sveikatos vertę, buvo sukurta remiantis sveikųjų skaičių programavimo metodais. Įrodymais pagrįstos perėjimo tikimybės Markovo modelyje buvo pagrįstos Nyderlandų KEP duomenimis, naudojant įvairius ekonometrinius modelius. Siekiant pagerinti patikimumą, buvo pateikta scenarijų analizė. Rezultatai: Olandijos KEP veiksmingumą be altruistinės donorystės atspindi numatomų nuolaidų kokybės koreguotų gyvenimo metų (QALY) padidėjimas 3,23 nuo 6,42 iki 9,65. Dabartinė Nyderlandų politika ir politika, kuria siekiama maksimaliai padidinti transplantacijų skaičių, pasiekia 63 % galimo veiksmingumo padidėjimo (2,11 QALY su nuolaida). Naujoji politika pasiekia 69 % šio pelno (2,33 QALY su nuolaida). Sistemingai įtraukiant altruistinius donorus į KEP, naujoji politika padidino numatomus QALY su nuolaidomis nuo 4,05 iki 10,27 ir sumažino pacientų, kurių kraujo grupė O, nelygybę. Išvados: Olandijos KEP gali padidinti pacientų sveikatos vertę daugiau nei per pusę. Paskirstymo politika, kuri maksimaliai padidina sveikatos rezultatus ir maksimaliai leidžia altruistinei donorystei, gali duoti reikšmingų tolesnių patobulinimų.
Raktiniai žodžiai: paskirstymo politika, altruistinė donorystė,sveikatos vertė,inkstų mainai.
SPAUSKITE ČIA, norėdami pamatyti GER ŽOLĖLIŲ CISTANČIO FORMUOTI, NAUDOJAMI INKSTS
Įvadas
Lėtinės inkstų ligos našta nuo 1990 m. beveik padvigubėjo ir 2019 m. sudarė 1,64 % visos pasaulinės ligų naštos.1 Lėtinė inkstų liga gali progresuoti keliais etapais link galutinės inkstų ligos stadijos (NSL) ir yra 11 dažniausia priežastis. mirties atvejų visame pasaulyje.1 2017 m. visame pasaulyje dėl NSL buvo gydomi 2,5 mln. pacientų, o dar daugiau pacientų neturėjo galimybės gydytis.2
Dažniausias ESRD gydymas yra dializė. Mirusio donoro transplantacijos (DTx) alternatyva reiškia organų paėmimą transplantacijai iš mirusių donorų. Kaip trečioji alternatyva buvo sukurta praktika persodinti 1 iš 2 gyvo donoro (LTx).
Manoma, kad transplantacija gelbsti gyvybę, nes ji suteikia daug geresnę išgyvenimo tikimybę nei dializė.3 Ji yra ekonomiškesnė, nes taip pat žymiai sumažina ligų ir išlaidų naštą.{2}} Pavyzdžiui, metinis vidutinis bendras sveikatos priežiūros paslaugų skaičius. Dializuojamų pacientų kaina 2012–2014 m. Nyderlanduose svyravo nuo V77 566 iki V105 833. Tuo pačiu laikotarpiu vidutinės bendros sveikatos priežiūros išlaidos po transplantacijos pirmaisiais metais po transplantacijos sudarė 85 127 V. o V29 612 ir V20 156 atitinkamai antraisiais ir trečiaisiais metais.9
LTx yra tinkamiausias gydymas, nes jis yra veiksmingesnis už DTx ir jo kaina yra mažiausia.{0}} Pasaulyje LTx sudaro 36 % iš 95 479 inkstų persodinimų kasmet.15 Daugelyje šalių teisėtai leidžiama tik pacientų šeimos nariams ir artimiems draugams paaukoti. Deja, daugiau nei 40 % pacientų, kurie randa gyvą donorą tarp šeimos narių ar draugų, transplantacija neįmanoma dėl kraujo grupių nesuderinamumo, žmogaus leukocitų antigeno (HLA) nesuderinamumo ar abiejų.16 Kraujo grupių nesuderinamumas reiškia donorystė, priklausomai nuo kraujo grupės (A, B, AB ir O), tarp donoro ir recipiento. ŽLA nesuderinamumas reiškia antikūnų buvimą recipiente prieš numatomą svetimo donoro inkstą.17
Ainkstų mainų programa(KEP) yra reguliuojamas mechanizmas šiems nesuderinamumams įveikti. Jis skatina gyvų donorų donorystę, suderindamas pacientus su kitų pacientų gyvais donorais. Pavyzdžiui, kai pirmojo paciento donoras yra suderinamas su antruoju pacientu, o antrojo paciento donoras yra suderinamas su pirmuoju pacientu, šie 2 pacientai gali keistis donorais poromis.18 Be keitimosi poromis, KEP gali naudoti 3 ar daugiau porų ir grandinių, kurias inicijuoja mirę arba altruistiški donorai.19
Atsižvelgiant į tai, kad KEP gali palengvinti prieigą prie gyvybę gelbstinčio ir ekonomiškiausio gydymo, KEP atsirado medicinos centruose, tarp medicinos centrų, nacionaliniu lygmeniu ir net tarptautiniu mastu.16,20,21 Vis dėlto, nors daugiau nei 80 šalių pranešė apie savo veiklą. LTx, mažiau šalių inicijavo didelės apimties KEP.15 Pavyzdžiui, iki 2017 m. tik 10 Europos šalių turėjo nacionalines KEP, kurios iš viso buvo atlikusios 1300 transplantacijų.16 KEP indėlis mažinant ESRD naštą ir išlaidas vis dar yra yra kuklus, ir yra mažai įrodymų apie jų veiksmingumą ir efektyvumą.16,22 Šiame tyrime nagrinėjama mažesnė LTx kaina nei DTx ir dializės, ir siekiama pateikti įrodymų apie KEP vertę veiksmingumo ir efektyvumo požiūriu. Veiksmingumą ir efektyvumą labai lemia naudojama paskirstymo politika, nurodanti, kad pacientaigauti inkstąir iš kurio donoro. Šis procesas paprastai vyksta kaip periodiškas rungtynių vykdymas. Atliekant atitiktį atsižvelgiama į visas pacientų donorų poras, dalyvaujančias KEP, ir parenkamos poros, iš kurių pacientai ir donorai yra suderinami. Pagrindinis esamų KEP paskirstymo strategijų tikslas yra maksimaliai padidinti pacientų (porų) skaičių, atitinkantį kiekvieną rungtynių eigą.16,20,21
Paskirstymo politikoje dažnai atsižvelgiama į papildomus tikslus ir apribojimus, kad būtų skatinamas teisingumas, sąžiningumas ir laukiami rezultatai.16,21 Nors naudingumas yra pagrindinė sveikatos paslaugų ekonominio vertinimo priemonė23,24, nė viena iš esamų KEP nevertina paskirstymo sprendimų pagal naudingumą. pavyzdžiui, kaip pacientų populiacijos kokybės pakoreguotų gyvenimo metų (QALY) suma. Tai taip pat taikoma Nyderlandams ir Jungtinei Karalystei – šalims, turinčioms ilgiausiai galiojančius nacionalinius KEP, kurie aiškiai ir formaliai įtraukė ekonominio efektyvumo vertinimą į sveikatos politiką. Mūsų pirmasis tyrimo klausimas yra nustatyti KEP efektyvumą. Antrasis tyrimo klausimas – palyginti esamos paskirstymo politikos ir naujai pasiūlytos politikos veiksmingumą, siekiant maksimaliai padidinti numatomas diskontuotas QALY.{8}}
Altruistinė donorystė reiškia gyvą (altruistiško) asmens, neturinčio ankstesnio ryšio su konkrečiu pacientu, donorystę. Šalyse, kuriose leidžiama altruistinė donorystė, tampa vis dažniau altruistai įtraukiami į KEP. Donoras, susietas su pacientu, gaunančiu altruistiškai paaukotą organą, gali paaukoti kitam įtrauktam pacientui arba pacientui, esančiam DTx laukiančiųjų sąraše. Trečiasis tyrimo klausimas yra nustatyti papildomą sveikatos vertę, kurią suteikia altruistinė donorystė, kai ji įtraukiama į KEP. Į tyrimo klausimus atsakome per retrospektyvinę Nyderlandų KEP atvejo analizę, išskirdami atitinkamas subpopuliacijas, kurias reikia pateikti ataskaitoms apie nuosavybę.
Metodai Markovo modelis, skirtas įvertinti QALY poveikį pagal inkstų mainų politiką
Markovo modeliai yra pagrindinis sveikatos technologijų vertinimo metodas28 ir buvo taikomi vertinant transplantaciją, susijusį su dialize, jau 1975 m.29 Nuo to laiko30 įvairių autorių naudojo Markovo modelius transplantacijos programų ekonominiam efektyvumui tirti.{5} } Šį tyrimą išplečiame į KEP efektyvumo analizę ir sukuriame KEP dalyvaujančių pacientų, sergančių NSL, sveikatos būklės pokyčių Markovo modelį.
Pradinė kiekvieno iš šių pacientų būsena yra „ESRD“, kurią jie įveda vos užsiregistravę KEP kartu su donoru, su kuriuo sudaro porą. Markovo modelis apibrėžia 6 būsenas, susidedančias iš šių 5 trumpalaikių gydymo būsenų: (1) „ESRD“, (2) „inkstų funkcijos atsigavimas“, (3) „LTx atkūrimas“, (4) „DTx atkūrimas“ ir ( 5) „KE atsigavimas“ ir 1 sugerianti būsena, (6) „Mirtis“.
Daugelis pacientų, dalyvaujančių KEP, taip pat pasirašo mirusio donoro transplantacijos laukiančiųjų sąrašą ir gali gauti ir priimti DTx. Būsena „DTx Recovery“ reiškia paciento, kuriam buvo persodintas miręs donoras, būklę. Taip pat pacientas gali priimti transplantaciją iš gyvo donoro, nedalyvaujančio programoje (pvz., šeimos nario), kaip modeliuoja valstybė „LTx Recovery“. Būsena „KE Recovery“ parodo situaciją, kai pacientui buvo atlikta transplantacija per KEP. Būklė „Inkstų funkcijos atsigavimas“ modeliuoja mažai tikėtiną, bet galimą inkstų funkcijos atsigavimo būseną, taigi ir KEP atsisakymą. Iš kiekvienos sveikimo būsenos pacientai gali grįžti į NSRL būseną. Tai gali nutikti, pavyzdžiui, dėl transplantato nepakankamumo po transplantacijos. 1 paveiksle parodyta būsenos erdvė ir galimi perėjimai.
Perėjimo tikimybė yra paciento ir donoro savybių, kraujo grupės (O, A, B, AB), lyties, amžiaus (16-44, 45-64, 65-74 ir 751 metų) funkcijos. , ir skydelio reaktyviųjų antikūnų (PRA) lygį. PRA lygis įvertina tikimybę, kad pacientas (kūnas) atmes transplantaciją dėl ŽLA neatitikimo. Pacientų pogrupių atskyrimas remiantis šiais demografiniais rodikliais leidžia sukurti patobulintą ir tikslesnį modelį ir pagal poreikį diferencijuoti rezultatus pagal pogrupius, kad būtų galima palyginti paskirstymo politikos teisingumą.
Tegul QoL(x, s) žymi paciento x gyvenimo kokybę, kai ji yra s. Tegul t=1, 2, . žymi laiko periodus tarp vėlesnių atitikties paleidimų ir s(x, t) paciento x būseną momentu t tam tikrai perėjimų sekai. Tada, atsižvelgiant į laikotarpio diskonto normą d, kiekvienam pacientui x diskontuotas QALY, įgytas Q(x), gali būti apskaičiuotas kaip
Diskretusis įvykių modeliavimas ir Monte Karlo analizė
Pateiktas Markovo modelis, tikimybės ir sveikatos reikšmės leidžia įvertinti laukiamus sveikatos rezultatus pacientams porų, atvykstančių į KEP, ir atlikti Monte Karlo modeliavimą naudojant istorines (retrospektyvias) tikimybes. Tačiau tokie modeliavimo modeliai neapima tikrojo donorų ir gavėjų suderinimo ir negali užfiksuoti paskirstymo politikos pokyčių poveikio. Taigi sukūrėme atskirą įvykių modeliavimo modelį, kuris sujungia Markovo modelį su porų ir donorų atvykimu į KEP baseiną ir vėlesniais išėjimo iš baseino įvykiais. Šiuo tikslu atskirojo įvykio modeliavimo modelis laipsniškai skiriasi priklausomai nuo rungtynių vykdymo. Kiekvienam iš šių atskirų laiko taškų modeliavimas pirmiausia tikimybiškai generuoja bet kokius paciento KEP perėjimus iš būsenos „ESRD“ į kitas būsenas nei „KE atkūrimas“ (pvz., perėjimas iš būsenos „ESRD“ į būseną „DTx“. Atsigavimas“, imituojant, kad pacientas priima transplantaciją per mirusio donoro laukiančiųjų sąrašą). Antra, tai greičiausiai generuoja naujų porų ir altruistinių donorų atvykimą. Trečia, su poromis ir altruistais, kurie vėliau sudaro KEP telkinį, surengiamas rungtynių bėgimas pagal nurodytą paskirstymo politiką, kuri nustato perėjimus į būseną „KE atkūrimas“. 1 priede, esančiame papildomoje medžiagoje, esančioje adresu https://doi.org/1 0.1016/j.jval.2021.07.012, pateikiami sveikųjų skaičių programavimo modeliai ir metodai, skirti įgyvendinti paskirstymo politiką. Perėjimai už „KE atkūrimo“ etapo nėra imituojami. Šioje būsenoje numatoma būsimo sveikatos vertė apskaičiuojama naudojant perėjimo tikimybes ir diskontuotą gyvenimo kokybę numatomose būsimose sveikatos būklėse.
Galima pastebėti, kad šis metodas yra daug sudėtingesnis nei tradiciniai diskrečiųjų įvykių modeliavimo metodai, naudojami ESRD ekonomiškumo analizėje (žr., pvz., Lee Chris ir kt.34), nes jis apima pakartotinį paskirstymo problemos sprendimą (pvz., P1 arba PQALY problemą). 1 priedėlis papildomoje medžiagoje, kurią rasite adresu https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012), kad būtų nustatyti perėjimai į būseną „KE atkūrimas“. Paskirstymai turi įtakos tikėtinams QALY su nuolaida suderintiems pacientams ir nesuderinamiems pacientams, kurie lieka fonde (būsenoje „ESRD“) iki kito atitikimo.
Paskirstymo politikos su altruistiniais donorais ir be jų lyginamoji analizė
Atsakymas į antrąjį tyrimo klausimą gaunamas lyginamuoju šių 3 politikos krypčių modeliavimo rezultatų analize: (1) maksimaliai padidinti transplantacijų skaičių (MaxTx), (2) politiką, kurią šiuo metu taiko Nyderlandų KEP, ir (3) padidinti bendra diskontuotų QALY suma (1 priedas, esantis papildomoje medžiagoje adresu https://doi.org/10.1016/j.jval.2021.07.012; PQALY). Tikimybinis būsenos perėjimų pobūdis reikalauja Monte Karlo modeliavimo, kad būtų galima gauti patikimus politikos veiksmingumo ir jos dispersijos įvertinimus. Šį tvirtumą galima dar labiau sustiprinti atsitiktinai parinkus porų ir altruistinių donorų atvykimo datas. Sugeneruojame 30 pacientų ir donorų atvykimo datų rinkinių ir kiekvienam iš 30 rinkinių vykdome kiekvieną iš 3 politikos krypčių. Tada kiekvienos paskirstymo politikos QALY sumos lūkestis (ir dispersija) apskaičiuojamas kaip vidurkis (ir dispersija) per 30 modeliavimo paleidimų. Apskaičiuojame kiekvienos iš 30 rinkinių rezultatų skirtumų požymius, vidurkius ir dispersijas. Tada lyginamoji analizė susideda iš (1) testavimo, ar vidutinis rezultatų skirtumas tarp politikos poros reikšmingai skiriasi nuo nulio (Z testas, 5 % lygis) ir (2) ženklų testavimas rezultatų skirtumui. Daugiau nei 30 modeliavimų, teigiamo (neigiamo) ženklo testas identifikuoja skirtumą kaip reikšmingą 5% lygyje, jei 20 ar daugiau modeliavimų turi griežtai teigiamą (neigiamą) skirtumą. Į trečiąjį tyrimo klausimą atsakoma tais pačiais metodais ir lyginant simuliacijų rezultatus su altruistų įtraukimu į KEP ir be jo (Z testas, 5 proc. lygis).
„Wecistanche“ – didžiausio cistansų eksportuotojo Kinijoje – pagalbinė tarnyba:
El. paštas:wallence.suen@wecistanche.com
Whatsapp / Tel:+86 15292862950
Įsigykite daugiau specifikacijų:
https://www.xjcistanche.com/cistanche-shop
